特定不妊治療指定医療機関着床前検査実施認可施設
妻
診察券番号
氏名
生年月日(西暦)
夫
①廃棄理由
その他を選択された方はこちらに理由を入力ください。
②現在のご住所
〒
※半角数字7桁でご入力ください（ハイフン不要）
当院の宛名でお送りしてもよろしいでしょうか？
③連絡先
下記の内容を確認いただき、同意していただけましたらチェックを入れて、同意書を印刷し凍結期限月の翌月末必着で発送お願い致します。
同意いただけない場合や、不明点・確認事項がある場合、当院まで電話連絡お願い致します。(下記内容全てにチェックを入れていただくと廃棄同意書を印刷することができます)
